Teleklinik-Seminar-Nachbehandlung Anmeldeformular

Bitte füllen Sie die leeren Adressfelder aus, drucken die Seite auf Ihrem Drucker aus und faxen sie unterschrieben an unser Fax-Nr.: 0211 5580528. Vielen Dank. Teleklinik-Seminar-Anmeldung An Tinnitus-Hilfe-Therapie-Zentrum Kaiser-Wilhelm-Ring 37 D- 40545 Düsseldorf
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	Hiermit möchte ich mich für _____ Tage (à 75.- Euro) zum Biomentalen Teleklinik-Seminar (Fortführung bzw. Nachbehandlung) anmelden. Gleichzeitig habe ich die Seminarkosten von _____.- Euro auf das Konto der Tinnitus-Hilfe e.V. - Commerzbank Essen - BLZ 36040039 - KontoNr. 3004660 überwiesen. Datum Unterschrift

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