Anmeldung für die Biomentale 10 Tage Teleklinik-Therapie:

Zunächst lassen Sie sich bitte unter 02132 9958995 den ersten Gesprächstermin geben. Dann füllen Sie bitte die leeren Adressfelder aus, drucken die Seite auf Ihrem Drucker aus und faxen sie sie unterschrieben an unser Fax-Nr.: 03222 3946830 oder kopieren die Seite und mailen sie an drhansgreuel@web.de.

Vorname
Nachname
Straße/Haus-Nr.
PLZ/Stadt
Land
Telefon-Nummer
Geburtsdatum
Krankenversicherung
E-Mail-Adresse

Hiermit möchte ich mich für die Biomentale 10-Tage
Teleklinik-Therapie bei Herrn Dr. med. Hans Greuel anmelden.
Unter 02132 9958996 habe ich den ersten Telefontermin gebucht.
Die Therapiekosten von 888,43 Euro habe ich gleichzeitig auf das Konto

Dr. Hans Greuel
Deutsche Bank
Kto.-Nr. 0460501
BLZ: 30070024
IBAN:DE93300700240046050100
BIC: DEUTDEDBDUE

überwiesen.

Datum

Unterschrift