Anmeldung mit Faxformular:
Bitte füllen Sie die leeren Adressfelder aus, drucken die Seite auf Ihrem Drucker aus und faxen sie unterschrieben an unser Fax-Nr.:
0211 5580528. Vielen Dank.

Teleklinik-Seminar-Anmeldung

An
Tinnitus-Hilfe-Therapie-Zentrum
Neuer Zollhof 1
D- 40221 Düsseldorf

Hiermit möchte ich mich für das Biomentale 10-Tage-Teleklinik-Therapieseminar anmelden. Gleichzeitig habe ich die Seminarkosten von 1200.- Euro auf das Konto der

Tinnitus-Hilfe e.V.
Commerzbank Essen
BLZ 36040039
KontoNr. 3004660
IBAN: DE17 3604 0039 0300 4660 00
BIC: COBADEFFXXX

überwiesen und in der Praxis Dr. Greuel (0211 589123) die Telfon-Seminartermine gebucht.

Datum

Unterschrift